Méthode des 5 pourquoi, expliquée pas à pas

Voici les étapes détaillées pour réaliser un 5 pourquoi.

Etape 1, les étonnements (optionnel)

Cette étape peut être ignorée si le sujet est relativement simple à aborder et que le nombre d'intervenants concerné est faible.
S'il y a suspicion de multiples causes ou un nombre important de contributeurs (supérieur à 5) il peut être envisagé de collecter les étonnements individuellement au préalable d'une séance collective.

• Collecter les étonnements de manière individuelle sous forme de "pourquoi ... ?" (C'est une étape de préparation à traiter par mail et à synthétiser dans un tableau)
• Transformer les éléments recueillis en faits

Etape 2, le classement et la détection des symptômes

• Classer les faits de l'étape 1 selon un diagramme d'Ishikawa 8M (à faire par l'animateur) ou bien identifier les faits marquants en interviewant le principal acteur concerné par le problème
• Identifier les évènements ou symptômes et les trier par ordre chronologique
• Se poser la question de l'absence de contenu dans l'une des quelconques branches du 8M

Etape 3, la séance de 5P

• Passer en revue séquentiellement les évènements par ordre chronologique (c'est plus simple de rejouer le film dans son sens de déroulement)

La technique d'exploration repose sur le questionnement:

Depuis le "fait A":

• pourquoi A ?
• "Parce que B": B devient un fait avéré (attention aux hypothétiques suppositions non affirmées qui peuvent fausser l'identification des vraies causes racines)

• Pourquoi B ?
• "Parce que C": C devient un nouveau fait

A noter que B peut contenir plusieurs "parce que"

De cette manière, un arbre se construit de proche en proche. Chaque "pourquoi" développe un nouveau niveau d'où le nom de la méthode du 5 pourquoi (5 niveaux).

On considère que 5 niveaux d'exploration sont suffisants mais on peut s'arrêter avant ou développer d'avantage.

Si l'on atteint les 5 niveaux ou bien que l'on ne peut plus développer une branche, il est fort probable de tomber sur une cause racine.

Etape 4, la consolidation

Deux actions permettent la consolidation:

• Relire l'arbre dans le sens remontant avec la lecture suivante: B donc A
• S'il y a une incohérence, reprendre la formulation
• Passer en revue l'ensemble exhaustif des faits identifiés et classés en étape 2 et vérifier qu'ils sont bien pris en compte et intégrer ceux restants

Etape 5, les causes retenues

• Choisir dans la liste des causes (feuilles terminales de l'arbre) celles qui sont retenues pour  plan d'actions ultérieur ("renoncer, c'est choisir !").

Cela peut donner lieu à des plans d'actions curatifs, préventifs ou amélioratifs:

• curatif: permet de corriger le défaut (définitivement ou provisoirement)
• préventif: permet d'éviter que cela se reproduise
• amélioratif: permet d'améliorer le processus 

Etape 6, la construction du plan d'action

• Lister les actions, les prioriser selon une matrice 9 cases.

Pou chacune, identifier un pilote de l'action et une échéance cible de clôture attendue de l'action.

Conseil: formaliser ces actions dans un tableau multi-colonnes: action, priorité, pilote, échéance, un statut d'avancement (VOR=Vert-Orange-Rouge) et une tendance, des colonnes P,D,C,A qui contiendront les dates de franchissement des étapes, puis un semainier à partir de maintenant jusqu'à la date cible de fin.

Etape 7: la réalisation du plan d'actions

Il convient de définir les modalités de pilotage, rituels, fréquence, participants dans un premier temps.

Un comité de suivi régulier permettra de passer en revue les actions selon un mode agile:

• Qu'est-ce qui a été fait depuis la dernière fois? A-t-on franchi des étapes du PDCA ?
• Qu'envisage-t-on de faire pour le prochain comité ?
• Est-ce qu'il y a des points de blocage qui empêchent/empêcheront d'avancer?

Pièges à éviter

Plusieurs piège existent, voici ci-dessous les principaux

• le premier est de ne pas être factuel: il est important de se concentrer sur les faits et ni des "on dit" ou bien "je pense que"
• ensuite il y a un piège portant sur la fenêtre de temps "explorée" de l'évènement (décrit ci après):

Dans un évènement à problème il y a 3 phases: avant que le problème arrive, lorsque le problème arrive et lorsque le problème est résolu (phase de résolution du problème).

1. Avant que le problème arrive: on évoque bien souvent ici les systèmes d'alerting ou de monitoring d'un dispositif, "est-il opérationnel ?", "a-t-on eu une alerte préventive ?", ...
2. Lorsque le problème arrive: "que s'est-il passé ?", "quelles ont été les impacts business ou clients ?"
3. Lorsque le problème est résolu: il s'agit ici du rétablissement du service au nominal, "a-t-on remis en état nominal rapidement pour limiter l'impact ?", "les processus ont-ils été appliqués ?"

Les 3 phases sont importantes et peuvent (ou doivent) être explorées, bien que la phase 2 soit la plus importante puisqu'au cœur du sujet.
Pourquoi cette distinction est importante, c'est simplement pour ne pas considérer une cause racine en priorité portant sur les phases 1 et 3: par exemple, retenir comme action principale de "mettre en place un système d'alerte" ou "pouvoir contacter tel acteur qui n'a pas été assez rapide pour traiter la remise en état". On voit dans ces exemples, certes importants à travailler, que l'on peut vite se détourner du problème lui-même.

En conclusion, le 5 pourquoi est un outil puissant qui fournit un cadre de travail structuré qui va permettre de mobiliser les contributeurs selon un objectif à atteindre, comprendre ce qui s'est passé (poser le problème), le décomposer, identifier un plan d'actions curatif (éviter que le problème se reproduise) ou préventif (anticiper sur l'apparition du problème).
L'outil n'est pas une fin en soi, il sert à formaliser un Retex (Retour d'Expérience) qui permet d'engager des actions concrètes d'amélioration.
Bon usage.